KAYIHAN PALA (Bursa) - Teşekkürler Sayın Başkan.

Soru sınırlaması var mı?

BAŞKAN İSHAK ŞAN - Yok ağabey, rahat ol.

KAYIHAN PALA (Bursa) - Hocam, sunumuz için teşekkür ederim.

Gerçekten çok önemli veriler var. Aslında makro politika açısından sorunun nerede olduğunu ve nereye el atılması gerektiğini çok net gösteren bulgular var. Ben bu arada, bu Komisyon toplantısı sırasında şu anda Bursa'da 2 hasta için yoğun bakım yatağı arıyorum. Biri genç bir hasta, henüz bulamamış durumdayız. Herhalde il dışına bir şeyler yapmak için uğraşıyoruz.

ALİ KARAOBA (Uşak) - Hocam burada, alabilir.

KLİNİK YOĞUN BAKIM DERNEĞİ BAŞKANI PROF. DR. SEMA TURAN - Sayın Vekilim, biz alalım.

KAYIHAN PALA (Bursa) - Tamam.

Eğer bulunamazsa gerçekten ama... Tabii, Bursa'dan buraya nasıl gelecek, o da ayrı bir tartışma konusu.

Şimdi, şöyle: Gerçekten bu yoğun bakım sayılarıyla ilgili dünya ölçeğinde çok iyi bir yerdeyiz. Ancak şöyle makro sorunlar var: Bir, dağılımda sorun var, Bursa'dan örnek vereyim. Türkiye'nin nüfusu en yüksek ilk 10 ili içerisindeki Bursa'da, nüfusa göre yoğun bakım yatağı sayısı en düşük Kocaeli'yle birlikte. Bunu ısrarla kaç defa gündeme getirmiş olmamıza rağmen orada bir dengeli dağılım sağlanamıyor. Kuşkusuz yoğun bakım uzmanı ve yoğun bakımda çalışacak sertifikalı ve sertifikasız sağlık çalışanı dışında söylüyorum, yatak açısından. Ama benim söylemeye çalıştığım şey şu: Bakın, nüfusa göre yatak sayımız yüksek görünüyor ama siz söylediniz "En az yüzde 30." diye. Geçen yıl, Hocam, hatırlayacaksınız, bir başka dernek temsilcisi derneğin bir "point prevalence" verisini bizimle paylaşmıştı, yüzde 44 yani aslında yoğun bakımda yatması gerekmediği hâlde palyatif bakım ya da sizin "uzamış yoğun bakım" dediğiniz ihtiyaç karşılanmadığı için...

Şimdi, yüzde 40'tan fazlasının endikasyon dışında yattığı, bütün yoğun bakımlardaki yatak doluluk oranının da kabaca yüzde 60'larda olduğu bir ülkedeyiz ama bir yandan da biz her gün yoğun bakım yatağı bulmak için uğraşıyoruz. Burada makro bir verimsizlik var. Bu verimsizliğin kaynağına mutlaka inmemiz gerekir. Bunlardan bir tanesi, sizin söylediğiniz gibi, 7 branştaki yoğun bakımlar arasında hasta kabulünde yaşanan sıkıntılar ama tek başına bu değil; bölgesel dağılımlar, kurumsal dağılımlar gibi sorunların varlığını da masaya mutlaka yatırmak lazım.

Şimdi, siz, az önce haklı olarak dediniz ki: "Bu kaba ölüm hızıyla değerlendirme doğru değil." Ben halk sağlığı profesörüyüm, gerçekten katılıyorum size ancak Sağlık Bakanlığının 2019'a kadar yayınladığı tek veri bu ve orada -geçen toplantıda eğer buradaysanız ben göstermiştim özel hastanelere- 2007'den sonra özel hastanelerde kaba ölüm hızında korkunç bir artış var. Gelinen noktada -2019 en son verisi- özel hastanelerdeki kaba ölüm hızı, Sağlık Bakanlığı hastanelerindeki kaba ölüm hızının üstüne geçti, daha önce yarısından bile daha azdı.

Benim burada sorum şu: Acaba sizin elinizde, çok haklı olarak "standardized mortality ratio" diye söylediğiniz, hızla ilgili, kamu, özel sektör, üniversite hastanelerinin karşılaştırmasına ilişkin bir veri var mı? Bir sorum bu.

İkincisi, tabii, biz makro sorunları konuşmaktan bazı başka konuları konuşamıyoruz ama bugünlerde çok fazla, dünyada da ülkemizde de gündemde olan bu ölüm nedenleri arasında antimikrobiyal dirence bağlı ölümler hikâyesi var. Yoğun bakımları da en fazla ilgilendiren konulardan bir tanesi. Oradaki oranımız... Siz gerçi "Dünyadan çok daha kötü değiliz genel olarak dediniz." ama antimikrobiyal dirençle ilgili, benim elimde son zamanlardaki birkaç tane makale durumumuzun pek de iyi olmadığını gösteriyor. Acaba burada bir üniversite hastanesi, Sağlık Bakanlığı hastanesi, özel hastane farkı var mı? Çünkü antimikrobiyal dirençle ilgili çok neden olduğunun farkındayım ama nedenlerden bir tanesi, yine sizin Ankara, İstanbul, İzmir örneğinde ya da bu haritada gösterdiğiniz gibi yoğun bakım sayıları ile yoğun bakım sorumlusu, uzman arasındaki dengesizlik. Bu kadar büyük dengesizlik varken açıkçası ben antimikrobiyal direnç nedeniyle mortalitenin de burada bir farklılık göstermesini bekliyorum. Eğer bunu veriye dayalı, az önce hocamın "evidence based" dediği hikâyeye odaklayabilirsek buradan çözüm önerisi üretmek de daha kolay olabilir diye bu soruyu size sormak isterim.

Bir başka önemli sorum da şu: Az önce Ali Hocam söyledi sanıyorum; şimdi, "Yoğun bakımlara yatış ağırlıklı olarak yüzde 80 acillerden." diyoruz ama bunların -benim birkaç küçük hastanedeki elimdeki veriye göre- çok farklı örnekleri var. Örneğin, bazı hastanelerde acilden yüzde 80 değil daha düşük yatışlar var, klinikten ve özellikle ameliyathanelerden yoğun bakıma geçişte, burada da üçüncü düzey yoğun bakımdan direkt hastanın eve gönderilmesinin arkasında -siz söylemediniz ama ben bilerek söyleyeyim, elimde bazı vakalar da olduğu için- bazı cerrahi girişimlerde o sırada yapılacak ameliyattan çıkan hastaya yoğun bakım yatağı tutmak gibi, bir önceki oturumda yoğun bakım yatış-çıkış kriterleri üzerinden tartıştığımız bir meselenin özellikle erişkin yoğun bakımlarında da olduğunu biliyoruz. Dolayısıyla, oraya ilişkin elimizde hem veri var mı? Hem de bunu çözmek için ne yapabiliriz konusunda siz ne düşünürsünüz?

Bir de sanıyorum Hasan Bey bir şey söylemişti bu performansla ilgili. Orada, bakın, çok sık karıştırılan bir şey var. Ülkemizde adı "performansa dayalı ödeme" olan ama aslında performansa dayalı ödeme olmayan, "hizmet başı ödeme" kavramıyla karşımıza getirilen bir mesele var. Bu "force service" meselesi Türkiye için de dünya için de uygun değil, defalarca kanıtlanmış. Dolayısıyla, performans değerleme çok önemli, mutlaka yapılması lazım ama biz bir tür hizmet başı ödemeyi insanların emeğini değerlendirmek için kullanacak olursak bunun altından kalkamayız. Bunun yerine, yine, sizlerin vurguladığı... Çok değerli bir iş yapıyorsunuz, hem sizler hem yoğun bakımda çalışan bütün sağlık çalışanları, onların emeğinin karşılığını verecek ve performans değerleme sonucunda onların o performansa erişmelerinin karşılığında da onları hoşnut edecek bazı mekanizmalar... Her zaman da para olması gerekmez, dünyada başka örnekleri de var. Örneğin, orada çalışanların, sizlerin de en büyük itirazlarınızdan biri iş yükü. "Hocam, bir sosyal hayatımız yok." dedi. Yani bir insanın sosyal hayatının olmamasından daha büyük hangi kötülükler olabilir o insana karşı? O zaman bizim başka türlü bir mekanizmayı da düşünmemiz gerektiğini burada vurgulamak isterim.

Teşekkür ederim.

KLİNİK YOĞUN BAKIM DERNEĞİ BAŞKANI PROF. DR. SEMA TURAN - Sayın Vekilim, çok teşekkür ederim. Çok önemli tespitler ve sorular var aslında.

Bunlardan bir tanesi standart mortalite oranı. Bizim ülke genelinde her hastanenin aslında kendi içinde, özellikle SKS gereği de kalite gereği de yaptığı şeyler bunlar; sadece Bakanlık bu verileri toplamak zorunda. Henüz böyle bir aktivasyon yapılmış değil ama ben kendi bulunduğum Bilkent Şehir Hastanesinde üç aylık veriler hâlinde bunları takip ediyorum ama benim dışımda diğer hastanelerde de eminim ki bu var, özel hastanelerde olduğundan emin değilim çünkü orası hakkında bir fikrim yok ama biz bu öneriyi Bakanlığa sunduk. Evet, biz kaba ölüm hızı istemiyoruz. Biz standart mortalite oranını takip etmek istiyoruz; orada yaşanan anormallikleri de üzerine gidip tespit etmeliyiz diye. Neden sapma var, neden oldu diye bununla ilgili önerimizi sunduk, biz dernek olarak bu öneride bulunduk.

İkincisi, antibakteriyel direnç bizim için en büyük problem hakikaten. Dedik ya biraz önce, sepsiste antibiyotiğe erken başlamanın yani ilk kırk beş dakika içinde başlamanın mortaliteyi yüzde 8 azalttığını biliyoruz biz fakat bunu yaparken de dikkatli oluyoruz çünkü gereksiz antibiyotik kullanımının getirdiği direnç vakaları, hastaları tedavi edemememiz içindeki en önemli engel. O yüzden de biz bununla ilgili zaten dernek olarak da ve geçmişte de çok büyük emeklerimiz var, enfeksiyoncularla beraber birlikte çalıştığımız şeyler söz konusu ama elimizde bununla ilgili bir veri yok, ülke verisi yok. Bu ülke verisi ortak derneklerle birlikte yapılacak bir veri olmalıdır diye düşünüyorum. Sadece bir derneğin değil ya da bir hastanenin değil, tüm ülke genelinde bunun derneklerle bir arada yapılması gerekir, enfeksiyon kliniği dernekleriyle.

Bir diğeri de "Nereden hasta alıyoruz biz?" Evet, aslında çoğunluğunu acilden almakla birlikte servisten de ciddi geri dönüş söz konusu. Buradaki sıkıntı şu: Servisteki hemşire arkadaş da dâhil, hekim arkadaş da dâhil üçüncü basamaktan çıkan bir yoğun bakım hastasına bakmakta ciddi zorlanıyor, telaş ediyor, panikliyor. Ortalama arter basıncı çok düşmemiş, bir miktar hipotansif olmuş hasta, azıcık sıvısını açsa hasta rahatlayacak ya da oksijeni 1 litreden açsa hasta rahatlayacak ama hemen telefona yapışıyorlar.

AYLİN YAMAN (Ankara) - "Ara yoğun bakım" kavramına karşı mısınız?

KLİNİK YOĞUN BAKIM DERNEĞİ BAŞKANI PROF. DR. SEMA TURAN - Değiliz yani biz şunu diyoruz: "Basamakları doğru kullanalım." diyoruz. Yani biri, ikiyi, üçü doğru kullanalım. Yani birinci basamakta bakılabilir bu hasta, ikide de bakılabilir ama ben bu hastayı bu sebeple aldığımda servisten ne oluyor? Yirmi dört saat... Geldiğinden iki saat sonra hasta bilinci açık, koopere, oryante, biraz sıvı verilmiş, hasta oksijen almış, iyi; servise vermek istiyorsunuz, servis korkuyor, bu hastayı geri almaktan korkuyor. Yoğun bakım bu yüzden dolu. O yüzden, Sayın Vekilim biraz önce dediniz ya "Yoğun bakımlarda yer bulamıyoruz." diye, işte bu nedenlerle yer bulamıyoruz aslında.

Bir de biraz önce söylenmişti Sayın Vekilim, farklı isimlerde çok yoğun bakım var ülkede, bunu da değiştirmek zorundayız. Bakın, şimdi, kalp damar cerrahı arkadaşıma kızamıyorum, bir şey de söyleyemiyorum çünkü ertesi gün vaka alacak, üçlü baypas yapacak, yerini tutmak zorunda.

Şimdi, ben onun vakasını aldığım zaman, yerini, o bekleyen hasta da zarar görecek, AMI hastası yani koroner hastası baypas olmak zorunda sonuçta yani bunları iyi dengelemek lazım. O yüzden kalp damar cerrahisi için ayrı bir planlama, oranın "cerrahi yoğun bakım" adı altında yapılması gerekir ama sistem bizde şöyle çalışıyor: 112 görüyor yatakları, diyor ki: "Yatağınız var, yer görünüyor." Yer görünüyor ama bende değil, genel yoğun bakımda değil o yer, nerede? Transplant yoğun bakımda mesela. Şimdi, ben transplant yoğun bakımda akciğer nakli olmuş hastanın yanına evre 4 sirozu alamam yani. Bu durum yoğun bakım yönetimi açısından çok zor gerçekten sayın vekillerim, kolay değil. Bunun idari anlamda da yönetilmesi çok kolay değil, onu ifade etmek istiyorum.

İSMAİL GÜNEŞ (Uşak) - Kısa bir şey söylemek istiyorum Başkanım. Hemen bitirelim, çok yoruldu arkadaşlar.

Sema Hocam, çok teşekkür ederim. Ben sunumunuzda, tüm yatakların yoğun bakım oranının en yüksek Güneydoğu Anadolu olmasını bir türlü anlayamadım.

KLİNİK YOĞUN BAKIM DERNEĞİ BAŞKANI PROF. DR. SEMA TURAN - Bakıyoruz tekrar. 2020-2022 verileri...

İSMAİL GÜNEŞ (Uşak) - Yani ikisinde de Marmara Bölgesi'ni, her şeyi geçmiş yani Güneydoğu Anadolu Bölgesi'nde tüm yataklara yoğun bakım yataklarının oranı yüzde 24'lerde. Bunu nasıl açıklıyorsunuz?

AYLİN YAMAN (Ankara) - Genel yatak sayısı azdır.

KAYIHAN PALA (Bursa) - Toplam yatak sayısı az olunca oranı artıyor.

KLİNİK YOĞUN BAKIM DERNEĞİ BAŞKANI PROF. DR. SEMA TURAN - Ben açıklayayım.

İSMAİL GÜNEŞ (Uşak) - Orada özel sektör mü fazla?

KLİNİK YOĞUN BAKIM DERNEĞİ BAŞKANI PROF. DR. SEMA TURAN - Hayır, şöyle: Bakanlığımızın verisi bu 2021-2022 verileri. Burada aslında verilen oran şu: Örneğin, bin yataklı bir hastanenin yüzde 20'si yani işte, yaklaşık 200'e yakın yoğun bakım yatağı var. Güneydoğu Anadolu'da görünen görüntü bu aslında. Şimdi, hastane yatak sayısına oranı olarak verilmiş burada. "Bu sayı dünya genelinde yüzde 10 ve 15'i geçmez." ifadesini kullanmıştık biraz önce; yüzde 25 iyi bir sayı, yüksek de bir sayı aslında. Şimdi, bu oran niye yüksek Güneydoğu Anadolu'da? Çünkü yaşlı popülasyon, ekonomik koşullar, ailelerin, çocukların bu hastalara bakamaması, yoğun bakımlarda ileri yaş grubunun bakılıyor olması çok önemli. Bizim böyle çok hastamız var Sayın Vekilim yani hasta 80 yaşında, altı aydır bizimle kalan hastamız oldu.

İSMAİL GÜNEŞ (Uşak) - Peki, şöyle bir şey olabilir mi: Burada mesela Sağlık Bakanlığı yeni hastane yaptığı zaman, diyelim ki bin yataklı bir hastanede kaç...

KLİNİK YOĞUN BAKIM DERNEĞİ BAŞKANI PROF. DR. SEMA TURAN - Yüzde 10'u geçmemeli.

İSMAİL GÜNEŞ (Uşak) - Peki, sizin hastanenizde kaç?

KLİNİK YOĞUN BAKIM DERNEĞİ BAŞKANI PROF. DR. SEMA TURAN - Bizde yüzde 20.

İSMAİL GÜNEŞ (Uşak) - Yüzde 20. Belki şey, siz merkezdesiniz.

KLİNİK YOĞUN BAKIM DERNEĞİ BAŞKANI PROF. DR. SEMA TURAN - Ama şunu ifade edeceğim ama bunu söylemeliyim Sayın Vekilim.

İSMAİL GÜNEŞ (Uşak) - Yani orada yeni yapılan hastanelerin sayısı çok mu acaba diye düşündüm.

KLİNİK YOĞUN BAKIM DERNEĞİ BAŞKANI PROF. DR. SEMA TURAN - Sayın Vekilim, ben bir şeyi ifade etmek istiyorum.

KAYIHAN PALA (Bursa) - Ya, yüzde 50'si yoğun bakım olan hastane var.

İSMAİL GÜNEŞ (Uşak) - Teşekkür ederim, çok sağ olun.

KLİNİK YOĞUN BAKIM DERNEĞİ BAŞKANI PROF. DR. SEMA TURAN - Sayın Vekilim, ben özellikle şunu ifade etmek istiyorum: Bu yoğun bakım yatak sayısının yüksek olmasının -başta da sunumumda söyledim- avantaj ve dezavantajları var. Avantajı Covid'de, afetlerde gördük. Bakın, biz Bilkent Şehir Hastanesi olarak Covid'de çok ciddi hasta baktık ama beraberinde depremde de yaşadığımız o dramda da çok sayıda hasta baktık yoğun bakımlarımızda yani yer olma problemi açısından, yer açısından önemli, kıymetli ama iş gücümüz çok artıyor, emeğimiz çok. Ahmet Hocama katılıyorum, bizim sosyal hayatımız yok, bizim telefonlarımız tamamen... Biraz önce Bülent Hocamın söylediği gibi Türkiye'nin her yerinden hasta bakıyoruz biz; telefonumuz tomografi, akciğer filmi, kan sonuçlarıyla dolu. Bizim işimiz bu, yenidoğancı arkadaşlarımızın da öyle, o yüzden önemli. Bakın, bugün sabahleyin Konya'dan bir acil hekimi profesör arkadaşımızı aldık, ağır ARDS'de ve şu an ECMO'da hasta yani ülke geneline hizmet eden hastaneler merkez hastanelerdir yani Ankara için söylüyorum.

KAYIHAN PALA (Bursa) - Peki, Konya'dan neden aldınız Hocam?

KLİNİK YOĞUN BAKIM DERNEĞİ BAŞKANI PROF. DR. SEMA TURAN - Kendisi de ciddi ağır tablodaydı klinik tabiriyle, işi de ECMO endikasyonu çünkü orada ECMO takmaları çok mümkün değil, o yüzden almak zorundaydık hastayı.